Proyecto busca prevenir el cáncer de cuello uterino con un modelo de tamizaje organizado usando la prueba de virus de papiloma humano
El 26 de marzo se recuerda el Día mundial de lucha contra el cáncer de cuello uterino (CCU) que es el cuarto cáncer más frecuente en mujeres en el mundo, con aproximadamente 604.127 nuevos casos y 341.831 muertes estimadas en el Globocan 2020. En Paraguay, en el año 2020, el cáncer de cuello uterino ocupó el segundo lugar en incidencia luego del cáncer de mama con 1175 casos de cáncer de cuello uterino, aproximadamente 3 casos diagnosticados por día. Además, es el primero en mortalidad, produciendo 648 muertes unas 2 muertes por día.
El cáncer de cuello uterino es una consecuencia de una infección persistente (de más de 5 años) con el Virus de Papiloma Humano (VPH), lo que hace que este cáncer sea 100 % prevenible si se detecta a tiempo. Sin embargo, la infección no es un factor suficiente, existen cofactores como embarazos múltiples, tabaquismo (10 años o más), número alto de parejas, edad temprana de inicio de relaciones sexuales, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, uso prolongado de anticoceptivos orales, entre otros. Siendo uno de los principales factores de protección o prevención realizarse los controles (tamizaje) con las pruebas disponibles en el país como el Papanicolaou (Pap) y la prueba de VPH.
Con miras a eliminar el cáncer de cuello uterino a nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda realizarse un tamizaje con una prueba de alto rendimiento como la prueba de VPH (sensibilidad mayor al 95 % para detección de lesiones precancerosas), donde las mujeres VPH positivas de 30 años o más son orientadas para realizarse estudios especializados para la detección temprana de lesiones precancerosas de cuello uterino.
Actualmente, el mundo ya cuenta con las herramientas necesarias para la prevención del cáncer de cuello uterino; solo hay que hacerlas accesibles, dentro de un programa de tamizaje organizado, es decir, donde todas las mujeres mayores de 30 años sean tamizadas y según sus resultados, ser orientadas a estudios especializados para un tratamiento adecuado o un seguimiento.
Considerando que el cáncer de cuello uterino ha sido un grave problema de salud pública desde varios años en nuestro país, un grupo de investigadores, han iniciado en Paraguay un proyecto denominado “Estudio Multicéntrico de Tamizaje y Triage de Cáncer de Cuello Uterino con pruebas del Virus del Papiloma Humano (ESTAMPA)”. Este estudio es parte de un gran proyecto internacional coordinado por el Grupo de Prevención e Implementación de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer del IARC/OMS y se está realizando en nueve países de América Latina (12 centros), con miras a tamizar 50.000 mujeres. El proyecto recibió G. 899.158.500 por parte del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT con apoyo del FEEI.
A continuación, presentamos más detalles del estudio ESTAMPA brindados durante una entrevista realizada a la Prof. Laura Patricia Mendoza Torres, MSc, PhD, Investigadora Principal del Proyecto ESTAMPA coordinado y ejecutado por el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Asunción (IICS-UNA), con colaboración del Hospital Nacional de Itauguá y del Hospital Materno Infantil de San Lorenzo, ambos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. La Dra. Mendoza Torres, ha trabajado más de 15 años en cánceres asociados a VPH, fue Premio Nacional de Ciencias (2014), y se encuentra actualmente como Docente Investigadora de Tiempo Completo del IICS-UNA.
¿En qué consiste el proyecto?
En analizar cuáles son las mejores técnicas para realizar la detección temprana del cáncer de cuello uterino e identificar a las mujeres que necesitan tratamiento. También ver la factibilidad de implementar la prueba de VPH en el marco de un programa organizado de tamizaje dentro de nuestro medio, considerando las dificultades que poseemos en Paraguay.
Se decidió utilizar la prueba de VPH porque existe actualmente mucha información a nivel mundial que demuestra que esta prueba puede ayudar a identificar con mayor sensibilidad a las mujeres que tienen un riesgo más elevado a desarrollar lesiones de cuello uterino, es decir, si tenemos un resultado negativo para la prueba de VPH, en al menos 5 años es muy difícil que la mujer tenga una lesión en su cuello uterino, por tanto se puede espaciar los controles de la mujer a 5 años, a diferencia del Pap que por su menor sensibilidad la mujer precisa hacerse esta prueba de forma anual, lo cual requiere más visitas a los centros de salud y esto muchas veces dificulta que la mujer complete su control.
¿Cuál fue el procedimiento?
En la fase de tamizaje del estudio, a más de 6000 mujeres se les realizó la prueba de VPH, en el IICS, UNA. La prueba de VPH utilizada fue la de Captura Híbrida 2 que cuenta con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), obteniéndose en nuestro estudio una sensibilidad del 97.4 % para detección de lesiones precancerosas o más severas (neoplasia intraepitelial escamosa grado 2-NIC2, NIC3, cáncer invasivo). También en nuestro estudio se realizó simultáneamente a todas las mujeres el Pap observándose una sensibilidad de 67.1 % para detección de lesiones precancerosas o más severas.
Las mujeres que tuvieron un resultado positivo en al menos una de las pruebas de tamizaje fueron orientadas a realizar el estudio de colposcopía, en donde se analiza si la mujer tiene o no una lesión precancerosa o más severa que precise de tratamiento. Las mujeres positivas para las pruebas de tamizaje que no recibieron tratamiento, fueron invitadas a partir de los 18 meses a un control con una prueba de VPH, para saber si se eliminó la infección por VPH y de acuerdo a este resultado, las mujeres que presentaron infección por VPH fueron orientadas a realizarse el estudio de colposcopía y posteriormente tratamiento de ser necesario.
¿Cuáles fueron los puntos claves en la realización del proyecto que pueden contribuir con la implementación de un tamizaje organizado?
Primero la formación de un equipo multidisciplinario de enfermeras, bioquímicas, anatomopatólogas, ginecólogas, técnicos, entre otros, que fueron previamente capacitados internacional y localmente para realizar cada paso del estudio, pues poseer un grupo de trabajo calificado es fundamental.
Además, se estableció una Coordinación General para la supervisión de cada proceso, así como una Coordinación de Trabajo de Campo para la supervisión del censo, invitación al tamizaje e invitación al seguimiento de mujeres con resultados anormales en pruebas de tamizaje, una Coordinación Clínica para orientación en el seguimiento y tratamiento de mujeres con resultados anormales en el tamizaje, además de una Coordinación de laboratorios de pruebas de VPH, Laboratorio de Citología y de Anatomopatológica. Finalmente, un equipo multidisciplinario (MDTs) formado por la Coordinación General, Clínica y de Laboratorio discutió todos los casos con falta de concordancia entre los resultados de tamizaje, colposcopia y resultados histológicos a fin de orientar el manejo clínico de la mujer.
Otro punto clave para la implementación de un programa organizado es incrementar la cobertura del tamizaje. Para ello, en el presente estudio primeramente se realizó un censo de poblaciones de Itauguá y San Lorenzo. Para la selección de los territorios a censar se contó con el apoyo y orientación de la Coordinación del Programa de Inmunizaciones (PAI), MSP-BS. De forma resumida, se seleccionaron 16 territorios de acuerdo a su cercanía a los sitios utilizados para el tamizaje (Unidades de Salud Familiar, instituciones educativas/sociales, entre otros), incluyendo los más zonas pobladas y vulnerables (asentamientos). Un total de 10.773 mujeres elegibles de 30 a 64 años fueron identificadas en cinco años de trabajo e invitadas principalmente por llamadas telefónicas y mensajes para realizarse su prueba de VPH y estudios de citología (Papanicolaou). Dentro de ese grupo tuvimos una participación del 49 %.
Finalmente, un punto fundamental en un programa organizado es el seguimiento, en el presente estudio un 89 % de mujeres con resultados anormales en las pruebas de tamizaje asistieron a su estudio colposcópico y todas las que presentaron lesiones pre-cancerosas o más fueron orientadas a tratamiento, lo cual implicó un esfuerzo del equipo en implementar estrategias de seguimiento que incluyeron llamadas telefónicas y en algunos casos visitas domiciliarias.
¿Del total de las mujeres participantes, cuántas tuvieron el virus del papiloma humano (VPH)?
De ese 49 % que participó, un 14 % tiene la infección del VPH, que en realidad es una infección relativamente frecuente y que la mayoría de las mujeres la elimina en el transcurso de 1 o 2 años. Por eso realizamos la prueba de VPH a partir de los 30 años. El porcentaje de lesión pre-cancerosa o más severa observado entre todas las participantes en el tamizaje fue de 1,3 %, y todas estas mujeres fueron orientadas al tratamiento.
¿A qué se debe ese 14% de mujeres que tengan la infección de VPH?
Tenemos ciertos factores de riesgo identificados, como por ejemplo el número de parejas sexuales, no solo de las mujeres, sino también las de su pareja, es el factor más influyente por así decirlo.
La probabilidad de una mujer que se inicia en las relaciones sexuales para adquirir la infección es muy alta, solamente que aproximadamente el 90 % de las mujeres elimina la infección, como mencioné anteriormente, motivo por el cual, la prueba se hace recién a partir de los 30 años, dentro de un tamizaje de cuello uterino. Porque si hacemos por debajo de los 30 el porcentaje de positividad sería muy grande y muchas mujeres que no precisan irían a un control colposcópico, lo cual, puede afectar emocionalmente a la mujer o también que la misma reciba un tratamiento no necesario.
¿De qué manera logró almacenar las muestras?
Se creó un biobanco con las muestras del proyecto, se necesitó una gran infraestructura. Posteriormente el biobanco servirá para cumplir uno de los objetivos de la investigación, que es el de evaluar pruebas potenciales de triage, es decir una prueba adicional, que nos permita identificar entre las mujeres VPH positivas las que tienen más riesgo de lesión pre-cancerosa o más severa y tienen que ir a un control colposcópico más inmediato, de las que pueden esperar 1 a 2 años para realizarse un control con prueba de VPH nuevamente.
Nuestro estudio sugiere que el Pap podría ser una potencial prueba de triage, siempre que se monitoree la calidad de la prueba, pero a medida que avanza la tecnología van apareciendo nuevas pruebas, ahora por ejemplo estamos probando la de detección de tipos específicos de VPH, metilación, entre otros, para ver si la mujer VPH positiva necesita un seguimiento cercano o puede espaciar más su control.
¿Qué impacto tiene el proyecto en la población paraguaya?
Tiene un gran impacto, porque es una investigación multicéntrica y multidisciplinaria de mucho rigor científico, que ya cuenta con resultados publicados en revistas internacionales, que brindan estrategias basadas en evidencias, que pueden contribuir a luchar una de las principales causas de morbilidad y mortalidad de la mujer paraguaya, que es el cáncer de cuello uterino.
Este estudio evaluó estrategias que pueden facilitar la implementar un programa de tamizaje organizado, con componentes de entrenamiento continuo de los profesionales participantes, censo e invitaciones a las mujeres de 30 a 64 años identificadas a realizarse el tamizaje con la prueba de VPH, obteniendo un alto porcentaje (89 %) de seguimiento de mujeres con resultados anormales en el tamizaje que fueron orientadas a realizarse tratamiento de ser necesario. Esto implica dentro del proyecto un impacto social directo a todas las mujeres participantes favoreciendo la detección a tiempo las lesiones pre-cancerosas.
Finalmente, los resultados del presente estudio contribuirán al fortalecimiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino, buscando prevenir el desarrollo de este cáncer en nuestro país, sumado a los esfuerzos de ampliar la cobertura de vacunación de las niñas (9-14 años).
Equipo técnico local
Coordinadores y responsables: Dra. Laura Mendoza, Dra. Elena Kasamatsu, Dra. María Isabel Rodríguez, Dra. Ana Soilán, Dra. Ana Soskin, Dra. Carmen Cristaldo, MSc. Pamela Mongelós, Dra. Marina Ortega. Equipo Trabajo de Campo: Lic. Romina Báez, Lic. Claudia Centurión, Lic. Jaime Vester, Bioq. Graciela Gimenez, Lic María Victoria Villamayor, Lic. Leidy Ramirez, Lic. Priscila Romero, Lic. Marta Romero, Lic Norma Galeano, Bioq. Sandra Caballero, Bioq Jessica Riveros, Bioq. Tania Alfonso, Bioq. Laura Bernal, Bioq Lourdes Cambra. Equipo de Laboratorio de VPH: Tec. Hernan Barrios, Tec. Sandra Encina. Equipo Clínico. Lic. Griselda Villalba, Lic. María Luisa Amarilla, Dra. Amalia Castro, Dra. Malvina Paez.
El Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS – UNA) es pionera en investigación científica en el área de la salud, fundada en el año 1981 y que cuenta con 80 Docentes Investigadores abocados a la producción científica, la docencia y a la realización de métodos laboratoriales altamente especializados al servicio de la salud pública.
Redacción: Víctor A. Ramírez, Dirección de Divulgación y Comunicación del CONACYT.
